본인부담상한제 환급금, 병원비를 전부 돌려받나요?

병원비 영수증의 총액을 그대로 넣으면 안 됩니다

본인부담상한제는 건강보험이 적용되는 진료비 중 환자가 낸 돈에 연간 한도를 두는 제도입니다. 이 한도를 ‘본인부담상한액’이라고 합니다. 여러 병원과 약국에서 썼더라도 같은 해 1월 1일~12월 31일의 대상 비용을 개인별로 합칩니다. 부부의 병원비를 한데 더하지는 않습니다.

비급여는 건강보험이 적용되지 않아 환자가 부담하는 비용입니다. 비급여뿐 아니라 임플란트, 2~3인실 입원료 등 일부 비용도 상한제에서 제외됩니다. 국가·지자체에서 지원받은 의료비도 빼므로, 영수증에서 비급여만 제외했다고 곧바로 환급 대상 금액이 확정되는 것은 아닙니다.

병원에서 낸 돈을 돌려받는 제도라서, 매달 납부하는 건강보험료가 줄거나 환급되는 것과는 별개입니다.

2026년에 받는 지난해 병원비 환급에는 2025년 상한액을 씁니다

2025년 진료비의 개인별 상한액이 확정되어 2026년 8월 31일부터 환급 절차가 시작됐습니다. 이렇게 진료 후에 돌려주는 방식을 ‘사후환급’이라고 합니다.

개인별 상한액은 진료받은 해의 연평균 건강보험료로 나눈 소득 구간에 따라 달라집니다. 같은 구간이라도 그해 요양병원에 120일을 초과해 입원했다면 더 높은 상한액을 적용합니다. 지금 내는 보험료 한 달치로 지난해 상한액을 판단하지 마세요.

예를 들어 2025년 소득 구간이 4~5분위이고 요양병원 120일 초과 입원에 해당하지 않으면 상한액은 170만 원입니다. ‘분위’는 소득 수준을 나눈 구간 이름으로, 공단이 확정한 구간과 상한액을 기준으로 계산합니다.

병원비 500만 원을 냈다면, 대상 비용에서 상한액을 뺍니다

보건복지부 안내에 따르면, 2026년 10월 8일부터는 체납한 건강보험료나 법에 따른 징수금을 공제한 뒤 지급할 수 있습니다. 10월 6일 작성 시점에는 시행 전이며, 공제 대상이라면 계산한 초과금과 실제 입금액이 달라질 수 있습니다.

공단의 환급금 조회·신청에서 대상과 지급액을 확인하세요

1. 국민건강보험공단 홈페이지에서 ‘환급금 조회/신청’을 선택하고 본인인증하세요.
2. 조회된 환급금 중 ‘본인부담상한액 초과금’의 진료연도와 지급 대상 금액을 확인하세요. 안내문을 받았다면 안내된 연도·금액과 맞춰봅니다.
3. 진료받은 본인 명의 계좌로 지급을 신청하세요. 신청 후에는 처리 결과와 실제 계좌 입금액을 확인하세요.

온라인 신청이 어렵다면 본인 명의 계좌를 준비해 공단 1577-1000으로 전화하거나 지사를 방문할 수 있습니다. 조회 결과가 예상과 다르면 “2025년 상한제 대상 비용, 제외된 비용, 제 상한액이 각각 얼마인가요?”라고 물어보세요.